※この記事は、認知症グループホームで10年以上勤務し、現在は管理者として働く筆者が執筆しています。
ご本人・ご家族・介護職員、それぞれの立場をふまえたケアの視点をお届けします。
【この記事で伝えたいこと】
ヒヤリハットは、事故になりそうだった出来事を記録するためだけの書類ではありません。
「何が起きたか」だけでなく「なぜ起きたのか」「どうすれば防げるのか」を考え、チーム全体で共有することで、事故を未然に防ぐ大切な情報になります。
この記事では、チームの役に立つヒヤリハットの書き方と、危険に気付くための考え方を解説します。
【要点】
- 「何が起きたか」だけではなく「なぜ起きたか」を考える
事故につながる背景や原因を整理し、チーム全体で事故予防へ活かすための視点を解説します。 - 個人の注意力ではなく、仕組みで事故を防ぐ
具体的な対策や情報共有の考え方を通して、チームで実践できるヒヤリハットの活かし方を紹介します。 - 良いヒヤリハットは、観察力と経験をチームの力へ変える
危険に気付く力や経験を共有し、事故防止とケアの質向上につなげるための考え方を解説します。
【この記事で分かること】
・良いヒヤリハットを書くための基本的な考え方
・チームで共有すべきヒヤリハットのポイント
・ヒヤリハットに気付くための観察力と判断力
・ヒヤリハットを事故防止につなげる具体的な視点
新人職員からベテラン職員、管理者まで、ヒヤリハットを「書類」で終わらせず、チーム全体の学びへ変えるための実践的な内容です。
※詳しい説明・根拠・事例は、このあと本文でやさしく解説します。
はじめに
「ヒヤリハットを書いてください」
介護現場ではよく聞く言葉ですが、実際には
「何を書けばいいのか分からない」
という声をよく耳にします。
転倒しそうになったこと。
薬を間違えそうになったこと。
利用者さんが立ち上がったこと。
もちろん、それらを書くことは間違いではありません。
しかし、本当にチームの役に立つヒヤリハットは、
「出来事を書くこと」では終わりません。
重要なのは、
「何が起きたか」だけではなく、
「なぜ起きたのか」まで考え、次に活かせる情報として残すことです。
この記事では、
チーム全体のケアの質を高めるヒヤリハットの考え方と書き方についてお伝えします。
ヒヤリハットは「事故報告書」ではない
まず、誤解されやすいことがあります。
ヒヤリハットは、事故の経過だけを書くものではありません。
事故報告書は、起きた事実を正確に記録するものです。
一方、ヒヤリハットは、
未来の事故を防ぐための情報共有ツールです。
つまり、事故が起きなかったから記録しないのではなく、
「事故にならなかった出来事」
「事故につながる可能性があった背景」
を共有することが目的のツールなのです。
「何が起きたか」だけではなく「なぜ起きたか」
例えば、
Aさんが立ち上がり、転倒しそうになったが職員が支えた。
これだけでは、
「危なかった」
という事実しか分からず、チームとして、何にどう取り組めばいいのかが分かりません。
しかし、
Aさんはトイレへ行こうとして立ち上がった。
普段はナースコールを押すが、その日は職員が近くにおらず、自分で歩こうとした。
歩き始めた際にふらつきがあり、職員が支えたため転倒には至らなかった。
ここまで書くと、
チームには様々な情報が伝わります。
・トイレのタイミングだったこと
・ナースコールが使われなかったこと
・職員配置との関係
・歩行状態
つまり、事故ではなく、
事故が起こりそうになった理由が見えてくるのです。
本人なりの理由や背景を考えることが大切
介護の現場では、利用者さんの行動だけを見てしまいがちです。
ですが、行動だけを見るのではなく、その理由を考えることが大切です。
人は理由なく立ち上がることはほとんどありません。
・トイレへ行きたい
・喉が渇いた
・家族を探している
・暑い
・寒い
・痛い
・不安
・落ち着かない
・暇
そこには、本人なりの理由や、何らかの背景があると考えることが大切です。
ヒヤリハットも同じです。
「立ち上がった」
を書くのではなく、
「なぜ立ち上がったのか」
まで考えることで、初めて次の事故予防につながります。
「認知症だから」で終わらせない
ヒヤリハットには、
次のような表現が書かれることがあります。
認知症のため歩き回る
落ち着きがないため立ち上がる
危険行動が多い
これだけでは、
利用者さんの性格や病気に原因を押し付けてしまっています。
しかし、認知症だから歩き回るのではありません。
認知症があっても、
その人なりの理由があるから立ち上がるのです。
認知症という診断名を書くだけでは、
チームは何を改善すれば良いのか分かりません。
私たちが考えるべきなのは、
「認知症だから」ではなく、
「この人はなぜ、このような行動に至ったのか」なのです。
職員側の要因も大切な情報
ヒヤリハットは、利用者さんだけを見るものではありません。
職員側にも、事故へつながる要因があります。
例えば、
・他利用者の介助中だった
・人手が少なかった
・申し送りが十分ではなかった
・ナースコールが重なっていた
・環境整備ができていなかった
・職員の配置が偏っていた
これらも事故の要因ですし、
これらを書かなければ、本当の原因は見えてきません。
ヒヤリハットは、
誰かを責めるためではなく、
仕組みを改善するためのもの。
だからこそ、
職員側や環境側の情報も重要になります。
「注意します」は対策ではない
ヒヤリハットでよく見る対策があります。
・注意する
・見守りを徹底する
・声掛けを強化する
しかし、
これでは翌日から何を変えれば良いのか分かりません。
例えば、
・昼食後30分以内にトイレ誘導を行う
・歩行器を常に本人の右側へ置く
・本人が落ち着いて過ごせる場所と、職員が変化に気付きやすい位置を検討する
・立ち上がりが多い時間帯を申し送りで共有する
このように、
誰が読んでも、次に何をすればよいのか分かる具体性
が必要です。
ここで重要なことは、
書いた職員一人が完璧な対策を考える必要はない、ということです。
まずは「次に同じことが起きたら、何を変えられそうか」という案を残し、
必要に応じてチームで検討すると良いでしょう。
個人の注意力には限界がある
「気を付けます」
「注意します」
これで事故がなくなるなら、事故は起きません。
人は必ず、
疲れます。
焦ります。
忘れます。
見落とします。
だから、事故防止は
人の意思や記憶ではなく、仕組みで防ぐ
必要があります。
ヒヤリハットは、その仕組みを作るための情報です。
良いヒヤリハットは、まず「気付けること」が大切
ここまで書き方についてお話ししてきましたが、実はもっと大切なことがあります。
それは、
ヒヤリハットは、気付けなければ書くこともできない
ということです。
新人職員から、
「何を書けばヒヤリハットなんですか？」
と質問されることがあります。
これは決して珍しいことではありません。
危険を危険として認識できなければ、
ヒヤリハットにはならないからです。
つまり、
ヒヤリハットを書く力より前に、
ヒヤリハットに気付く力が必要なのです。
危険と感じる基準は人によって違う
同じ場面を見ても、
ある人は「危なかった」と感じ、
別の人は「いつものこと」と思うことがあります。
新人職員は、
危険な場面そのものに気付けないことがあります。
一方で、経験を積むにつれて、
「これくらいなら大丈夫」
という基準も変化していきます。
だからこそ、
ヒヤリハットは件数だけを見るものではありません。
「どのような場面を危険と考えたのか」
をチームで共有することにも大きな意味があります。
一人では気付けなかった危険に、
他の職員のヒヤリハットを読むことで気付けるようになることも少なくありません。
経験豊富な職員ほどヒヤリハットが少なくなることもある
実は、経験を積んだ職員ほど、
ヒヤリハットを書く件数が少なくなることがあります。
これは決して意識が低くなったからではありません。
多くの利用者さんと関わり、
様々なケースを経験してきたことで、
危険を予測し、事故になる前に対応できる場面が増えるからです。
「そろそろ立ち上がりそうだ」
「今日は歩き方が少し違う」
「この表情ならトイレかもしれない」
こうした経験が積み重なることで、
「想定外」の出来事そのものが少なくなっていき、
ヒヤリとする場面が少なくなっていくことがあります。
しかし、それはヒヤリハットが不要になったという意味ではありません。
むしろ、経験豊富な職員だからこそ、
「なぜ危険を予測できたのか」
「どのような変化に気付いたのか」
を共有することで、
新人職員の観察力や判断力を育てることができます。
ベテラン職員が持つ経験は、
事故を未然に防ぐための貴重な財産なのです。
経験を「チームの力」に変える
経験は、危険を予測する力になります。
その一方で、繰り返し目にしてきた場面を「いつものこと」と捉え、
危険として認識しにくくなることもあります。
だからこそ、経験豊富な職員には、単に件数を出すことではなく、
自分が何を見て、
何を予測し、
どのように対応したのか
を言葉にして共有するという役割があるのです。
私自身の経験から思うこと
これはあくまでも私自身の経験になりますが、
一日の業務の中で、
一度もヒヤリとしなかった日は、ほとんどありませんでした。
転倒にはならなかった。
事故にもならなかった。
薬も間違えなかった。
それでも、
「あと数秒遅かったら」
「あの時違う判断をしていたら」
「ちょっとタイミングを間違えていたら」
そう感じる場面は毎日のようにありました。
つまり、
本当にヒヤリハットがないのではなく、
危険の芽をヒヤリハットとして捉えられていない、ということも少なくありません。
だからこそ、
普段から利用者さんと関わり、よく観察し、
「なぜ今この行動をしたのだろう」
と考える習慣を持つことが、
ヒヤリハットを書く力につながり、
結果として介護の質そのものを高めていくのだと思います。
小さな違和感や、事故につながる可能性のある場面を見過ごさず、
必要なものをチームの情報として残すことが大切です。
良いヒヤリハットを書くための4つの視点
ヒヤリハットを書くときは、次の4つを意識すると整理しやすくなります。
①何が起きたか
まずは、見たこと・聞いたこと・確認できたことを事実として書きます。
推測や仮説は事実と混ぜず、分けて記載します。
ヒヤリハットでは、
- 事実
- 原因として考えられること
- 今後の対策
を混ぜないことが重要です。
例えば、
Aさんが不安になって立ち上がった
は、本人が不安だと話していなければ推測です。
事実としては、
Aさんは周囲を見回し「家に帰らなくちゃ」と言った後に立ち上がった
となります。
②なぜ起きたか
原因を一つに決めつけず、複数の要因が重なっていなかったかを考えます。
・利用者さん側
・職員側
・環境側
それぞれの視点から考えます。
③どうすれば防げそうか
精神論ではなく、
誰でも実践できる具体策を書きます。
例えば「注意する」という対策ではなく、
時間・場所・物の配置・声掛け・情報共有についてなど、
実際に変えられる行動へ落とし込みます。
④他の利用者にも起こらないか
そして、個別のヒヤリハットをチーム全体の学びへ広げるために重要なのが、4つ目の視点です。
今回のヒヤリハットは、Aさんだけの問題なのか。
他の利用者さんでも起こり得ることなのか。
施設全体として改善できることはないのか。
記入した職員一人で考え切れない場合は、チームで検討すると良いでしょう。
この4つが書けるようになると、
ヒヤリハットは一人の利用者さんの記録ではなく、
施設全体のケアの質を高める財産へと変わっていきます。
良いヒヤリハットは「観察力」から生まれる
実は、良いヒヤリハットを書く人ほど観察力があります。
行動だけに着目するのではなく、
表情を見る。
生活を見る。
環境を見る。
タイミングを見る。
普段との違いを見る。
だから、
「転倒しそうだった」
では終わらず、
「今日は昼食量が少なかった」
「午前中から落ち着かない様子だった」
「家族が帰った直後だった」
という、事故へつながるヒントを見つけられるのです。
つまり、
ヒヤリハットを書く技術は、
介護技術そのものとも言えます。
おわりに
ヒヤリハットは、文章の上手さを競うものではありません。
本当に大切なのは、
「次の事故を防ぐための情報になっているか」ということです。
「何が起きたか」を書くだけではなく、
「なぜ起きたのか」を考え、
「どうすれば防げるのか」をチームで共有する。
その積み重ねが、利用者さんの安全を守り、職員同士が学び合える職場をつくります。
そして、その第一歩は「ヒヤリハットを書くこと」ではありません。
日々の業務の中で、小さな違和感や危険の芽に気付ける観察力を育てることです。
ヒヤリハットは単なる書類ではなく、
利用者さんを守り、仲間を育て、
チーム全体のケアの質を高めていくための大切な情報共有ツールなのです。
しかし、どれだけ良いヒヤリハットの書き方を知っていても、安心して書けない職場では意味がありません。
次の記事では、管理者としての立場で本当に見るべきものと、
「なぜヒヤリハットが書かれない職場が生まれるのか」
について考えていきます。
関連記事：介護職の業務とヒヤリハットについて
介護職の業務とは何かを理解すると、ヒヤリハットの見え方も変わります。
このシリーズでは、介護職の本質から、ヒヤリハットの役割、書き方、そして組織づくりまでを体系的に解説しています。
- ① 介護職の業務とは何か？
介助は目的ではなく、業務を実現するための手段である。 - ② ヒヤリハットはなぜ大切なのか？
事故報告ではなく、利用者を守るための情報として考える。 - ③ 良いヒヤリハットの書き方とは
チームの役に立つヒヤリハットを書くための実践編。 - ④ ヒヤリハットが書かれない職場で起きること
管理者の役割と、安心して報告できる組織づくりを考える。
ここにんでは、認知症介護を”楽にする”ためのヒントとなるような考え方、技術をたくさん発信しています。
詳しくは ➡【はじめての方へ ここにんってどんなブログ？】をご覧ください！
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