ヒヤリハットはなぜ大切なのか？　～介護職の業務を支える最も重要な情報～

はじめに

介護現場では、

「ヒヤリハットを書いてください」

と言われることがよくあります。

しかし、実際には

「時間がない」
「事故じゃないから書かなくてもいいかな」
「怒られそうだから書きたくない」

そんな気持ちになることも少なくありません。

ですが、本当にヒヤリハットとは、ただの「書類」なのでしょうか。

私は違うと思っています。

ヒヤリハットとは、介護職が利用者の生活を守るために集める最も重要な情報です。

この記事では、

• なぜヒヤリハットを書く必要があるのか
• 書かないことで何が起こるのか
• ヒヤリハットがチームにとってどのような意味を持つのか

について考えていきます。

ハインリッヒの法則が教えてくれること

皆さんは「ハインリッヒの法則」を聞いたことがあるでしょうか。

これは労働災害の研究から生まれた考え方で、

1件の重大事故の裏には29件の軽微な事故があり、そのさらに裏には300件のヒヤリハットがある

というものです。

もちろん数字そのものが全ての現場に当てはまるわけではありません。

しかし、この法則が伝えたいことは非常にシンプルです。

重大事故は突然起こるものではありません。

その前には、

「危なかった」
「転びそうだった」
「あと少しで事故だった」

という出来事が何度も起きています。

つまり、

重大事故の背景には、それ以前から小さな危険や変化が積み重なっていることがあります。

だからこそ、

重大事故だけを見るのではなく、その前に起きていた小さなサインを集めることが重要になります。

それがヒヤリハットです。

ヒヤリハットは「事故を防いだ記録」でもある

また、ハインリッヒの法則は別の視点から捉えることもできます。

それは、

300件のヒヤリハットに向き合い、その一つひとつからケアや仕組みを改善していく。
その積み重ねの中で、実は重大事故を未然に防いでいたこともあったのかもしれません。

ハインリッヒの法則は、単なる数字の話ではありません。

チームで積み重ねた300件のヒヤリハットは、利用者の痛みや苦しみを防ぐために積み重ねられた情報とも言えるでしょう。

目には見えませんが、その積み重ねの先には
「転ばずに済んだ日」や「入院せずに暮らせた日」があったのかもしれません。

ヒヤリハットとは、事故が起きた証拠ではなく、
事故を起こさせなかった努力の積み重ねでもあるのです。

あなたしか気付けない情報がある

介護は24時間365日続いています。

管理者が全てを見ることはできません。

主任もできません。

看護師もできません。

利用者と最も長い時間を過ごしているのは、現場で関わってくれている介護職です。

例えば、

「今日は立ち上がる時にふらついた」
「今日はいつもより眠そうだった」
「いつもは手すりを持つ人が持たなかった」
「歩幅が少し狭くなった」

これらは医師も知らない情報です。

家族も知りません。

管理者も見ていません。

その場にいたあなたしか知らない情報です。

その小さな気付きが、大きな事故を防ぐ

そして、同じ場面を見ていたとしても、誰もが同じ違和感に気付くとは限りません。

ある人は何も感じないかもしれません。

もしかすると、その違和感に気付いたのは、あなただけだったのかもしれません。

そしてその違和感は、経験や観察の積み重ねによって生まれた、
大切な気付きなのかもしれません。

だからこそ、そのヒヤリハットには大きな価値があります。

その一枚の記録が、転倒を防ぐきっかけになるかもしれません。

骨折を防ぐことにつながるかもしれません。

そして何より、

その方がこれまで通り笑顔で生活できる時間を守ることにつながるかもしれません。

ヒヤリハットとは、単なる報告書ではありません。

介護職が利用者の生活を守るために集める、大切な情報なのです。

ヒヤリハットは事故報告ではない

介護現場では、このような小さな違和感こそが、
重大事故を防ぐための最初のサインになることがあります。

だからヒヤリハットは、

「事故が起きた記録」

ではなく、

その人に起き始めている変化の記録でもあるのです。

一つの転倒が、その人の人生を変えることがある

転倒は「転んだだけ」で終わらないことがあります。

例えば大腿骨を骨折した場合、

救急搬送され、

入院や治療によって、

それまでと同じように身体を動かせない期間が生じ、

筋力が低下し、

歩けなくなり、

車椅子生活となり、

介助量が増え、

環境の変化や活動量の低下によって、

認知機能や心身の状態が悪化し、

家族の負担も増え、

その結果、
本人だけでなく、関わる多くの人の生活そのものが変わってしまうことがあります。

もちろん全ての転倒がそうなるわけではありません。

しかし、一度の事故がその人の人生を大きく変えてしまうことは、介護現場では決して珍しくありません。

だからこそ、私たちは「転ばなかった」という結果だけを見るのではなく、

なぜ転びそうになったのか

を考える必要があります。

そこにヒヤリハットの価値があります。

ヒヤリハットを書かなかった時に起こること

例えば、

ある利用者が三日前にふらついていたとします。

昨日も少し危なかった。

今日も危なかった。

しかし誰も記録を書きませんでした。

職員同士でも共有しませんでした。

すると夜勤者は、

「今日は普通だったんだな」

と思ってしまいます。

翌日の日勤者も同じです。

そして数日後、

利用者は転倒しました。

後から振り返ると、

「実は数日前から危なかった。」

ということがあります。

もし最初のヒヤリハットが共有されていれば、

歩行介助を増やしたかもしれません。

トイレ誘導の時間を変えたかもしれません。

見守りの方法や環境を見直したかもしれません。

リハビリや受診につながったかもしれません。

つまり、その転倒を防げなかった背景には、

数日前から現れていた変化が共有されていなかったことがあるのかもしれません。

ヒヤリハットが積み重なると「予測」ができる

優れた介護職は、

事故が起きてから動くのではありません。

事故が起きる前に動きます。

そのためには、

「いつもと違う」

に気付く必要があります。

ヒヤリハットが積み重なると、

「この方は夕方にふらつきやすい」

「排泄後が危ない」

「眠い日は転びやすい」

「食事量が減ると歩行が不安定になる」

など、

その人だけの傾向が見えてきます。

つまりヒヤリハットは、

未来を予測するための情報でもあるのです。

「書く時間がない」は現場の問題だけではない

ヒヤリハットを書かない理由として、

最も多いのは

「忙しいから」

ではないでしょうか。

確かに介護現場は忙しく、
利用者への対応を優先すれば、記録を書く時間がなくなることもあります。

就業時間の後に書いている職員もいるでしょう。

ですが、ここで考えたいことがあります。

ヒヤリハットを書くことは、本当に「余計な仕事」なのでしょうか。

私は違うと思います。

ヒヤリハットは、
利用者の生活を守るために必要な情報を集め、チームで共有するという、介護職の業務そのものです。

もし勤務時間内に書く時間が確保されていないのであれば、
それは職員個人の努力だけで解決できる問題ではありません。

また、ヒヤリハットの件数が少ないからといって、必ずしも安全な職場とは限りません。

職員が書くことをためらい、大切な情報が表に出ていない可能性もあるからです。

管理者には、職員が安心して報告でき、
その情報がケアの改善につながる仕組みを整えることが求められます。

ヒヤリハットが書かれない職場では何が起こるのか。

そして、管理者はどのような環境をつくる必要があるのか。

この点については、別の記事で詳しく考えていきます。

おわりに

前回の記事では、

介助は業務ではなく、業務を実現するための手段である

という話をしました。

それと同じように、

ヒヤリハットも「書類を書くこと」が目的ではありません。

本当の目的は、

利用者がその人らしい生活を送り続けられるようにすることです。

転倒を防ぐため。
生活を守るため。
家族の笑顔を守るため。
職員が安心して働くため。

そのために必要な情報を集めることが、ヒヤリハットなのです。

事故が起きてから後悔するのではなく、

事故が起きる前に小さな変化へ気付く。

その積み重ねこそが、介護という仕事の質を高めていきます。

ヒヤリハットは、単なる事故報告ではありません。

利用者の生活を守り、介護職の業務を達成するための重要な情報なのです。

その一枚一枚の積み重ねが、誰かの「いつも通りの日常」を守っていく――

だから、ヒヤリハットを書くこともまた、介護職の大切な業務なのです。

関連記事：介護職の業務とヒヤリハットについて

介護職の業務とは何かを理解すると、ヒヤリハットの見え方も変わります。

このシリーズでは、介護職の本質から、ヒヤリハットの役割、書き方、そして組織づくりまでを体系的に解説しています。

• ① 介護職の業務とは何か？
  　介助は目的ではなく、業務を実現するための手段である。
• ② ヒヤリハットはなぜ大切なのか？
  　事故報告ではなく、利用者を守るための情報として考える。
• ③ 良いヒヤリハットの書き方とは
  　チームの役に立つヒヤリハットを書くための実践編。
• ④ ヒヤリハットが書かれない職場で起きること
  　管理者の役割と、安心して報告できる組織づくりを考える。

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